La Historia Clínica Electrónica se ha convertido en un elemento fundamental en los procesos de atención a los pacientes en las diferentes organizaciones de salud. Casi es imposible concebir un sistema sanitario que no disponga de este tipo de herramienta para recopilar toda la información de salud de sus pacientes.
Sin embargo, todavía estamos lejos de conseguir que la creación de la Historia Clínica sea un proceso sencillo, ágil y exento de dificultades.
Definir la Historia Clínica Electrónica
Siempre que hablamos de un término conviene revisar su definición y, casi más importante, lo que cada uno puede entender del mismo.
Si atendemos a lo que dice nuestra legislación, la historia clínica sería el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
La informatización de los procesos sanitarios ha dado como resultado la incorporación de nuevos soportes para esos documentos que dan lugar a lo que se llama Historia Clínica Electrónica.
Sobre la definición de Historia Clínica Electrónica podemos encontrar muchas referencias. De entre todas nos han gustado especialmente la recogida en el blog Gestión Sanitaria y la aportada por Juan Nieto desde su blog HCE y sus aledaños, que os dejamos para los que tengáis interés.
¿Crear la historia clínica o que la historia clínica se cree?
Lo más importante cuando hablamos de la historia clínica es saber quién la crea. O mejor, cómo se crea, ya que no debemos considerar su generación como un proceso único e individual.
Es evidente que la historia clínica será alimentada fundamentalmente por los profesionales sanitarios. Pero si debemos hacer que éstos dediquen su tiempo a crear historia clínica como un proceso exclusivo estaremos cometiendo un error que tarde o temprano acarreará consecuencias.
Los profesionales deberán realizar su trabajo diario apoyados por las herramientas a su disposición y a partir de éste deberán ser los sistemas informáticos los que vayan generado lo más automáticamente posible la historia de salud de los pacientes. Es decir, la historia clínica debe crearse de forma transparante, sin que los profesionales se dediquen a ello en exclusiva.
Pero tampoco nos equivoquemos. Esto no significa que un profesional no deba escribir una nota en el curso clínico, solicitar una prueba diagnóstica, informar un resultado o mecanizar el valor de una constante. Para que el sistema funcione debe ser alimentado y esto significa que hay que interactuar con él y registrar la información.
Y a partir de la comunicación entre sistemas
Además, será fundamental que la historia clínica sea un repositorio completo de información que incluya la generada por cualquier profesional de cualquier servicio y desde cualquier sistema o aplicación. No es aceptable que un profesional deba componerse una visión completa del historial de un paciente juntando las piezas que obtiene de diferentes sistemas.
Los procesos de integración deben permitir aliviar la carga de los profesionales incorporando automáticamente la mayor cantidad posible de información. Recogida de constantes, resultados de laboratorio, imagen diagnóstica … todo es susceptible de ser incorporado a la historia clínica de forma automática.
Los procesos de interoperabilidad serán por tanto fundamentales para conseguir que toda la información de salud de los pacientes sea accesible desde el mismo sistema, se presente como un todo y sea homogénea en su consulta y su visualización.
Las aplicaciones deben ayudar en todo momento
Ya hemos comentado que para que exista la historia clínica y sea completa los profesionales deberán también introducir información en los sistemas de información. No puede ser de otra forma.
En este proceso es clave que los profesionales reciban la ayuda de la tecnología para que el proceso de mecanización sea lo más ágil e intuitivo posible. Es evidente que no se puede hacer todo sin esfuerzo alguno pero tampoco es aceptable que los profesionales tengan que perder un tiempo excesivo en introducir en el ordenador la información clínica del paciente.
La incorporación del procesos de inteligencia artificial así como la creación de nuevos interfaces con la tecnología (como puede ser la propia voz) ayudarán en el futuro a que los procesos de introducción de información sean cada vez más rápidos y sencillos, simplificando y agilizando el trabajo de los profesionales.
Y ofrecer resultados visibles y tangibles
Pero quizás lo más importante y lo que muchas veces se tiene menos en cuenta es que la Historia Clínica Electrónica debe ser una herramienta, y como tal, debe aportar resultados visibles y tangibles. Los profesionales deben obtener del esfuerzo que supone la introducción de información beneficios que mejoren el desarrollo de su trabajo.
La cantidad de información recogida y almacenada por los sistemas hace necesario que la historia clínica pase de ser un repositorio de información a la base de nuevos procesos de análisis de datos que ayuden a las organizaciones y a los profesionales a mejorar los procesos de atención individuales y colectivos. Lo que llamamos Big Data tendrá mucho que decir en este futuro.
La Historia Clínica Electrónica se ha convertido en una de las mejores armas que un profesional de la salud tiene a su disposición para prestar la mejor atención posible a sus pacientes. Sin embargo y aunque hemos avanzado mucho, aún hay mucho trabajo que hacer para conseguir que la creación de la misma sea ágil y transparente para los profesionales.
¿Creéis que la historia clínica es un objetivo o una consecuencia en los sistemas de salud actuales?
Hablando de eSalud 
Efectivamente, la moderna HC debe ser una secuencia cronológica de eventos relevantes en salud y ya no una secuencia de informes que hablan más de la justificación de nuestras actuaciones sobre el paciente que de los problemas del paciente. Para ello, hay q introducir los datos bien estructurados con su etiqueta de tiempo y la historia se escribe sola en base a datos y su interpretación
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Publicado por Ignacio | 03/04/2017, 09:35Gracias por tu comentario Ignacio.
Efectivamente la introducción de la información de manera estructurada es clave para disponer de una historia clínica completa y bien organizada. Los sistemas de información deberán ayudar a conseguirlo para que el trabajo de los profesionales sea más ágil y sencillo.
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Publicado por Pedro Gonzalo | 08/04/2017, 07:50Los dos aspectos más importantes a tener en cuenta na la HCE moderna, son los que hasta la fecha no se han considerado:
-Aglutinar TODA la información normalizada en la HCE para relacionar la evolución de la hemoglobina glicosilada con la retinopatía diabética, la gentamicina con la función renal, la temperatura con la horas postquirúrgicas y el antibiótico con el antibiograma…
-Alinear la HCE al proceso clínico. En cada especialidad médica, cada ámbito asistencial y cada patología las necesidades de los profesionales cambian en cuanto los registros de datos, los datos a consultar y su formatos, las peticiones o prescripciones. Por eso la HCE se debe adecuar a cada tipo de atención en el flojo de trabajo del proceso clínico.
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Publicado por Juan Nieto | 04/04/2017, 10:50Muchas gracias por tu comentario Juan.
Estoy completamente de acuerdo en que aún queda mucho trabajo por hacer para abordar y construir una historia clínica que sea realmente útil para los profesionales. Los procesos de normalización son clave para poder relacionar toda la información disponible y solo, en algunos casos, se ha abordado de forma superficial. Y evidentemente hay que ofrecer la información al profesional de forma que le sea de utilidad. No vale lo mismo para todos.
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Publicado por Pedro Gonzalo | 08/04/2017, 07:53Digo flujo de trabajo
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Publicado por Juan Nieto | 04/04/2017, 11:00En el caso de ClarityHealth, software que desarrollamos evolucionándolo hace 17 años, la HCE es parte integral del software HIS y no sólo contempla texto “blando”, es decir, libre y sin semántica, sino que provee la posibilidad de texto tabulado (las etiquetas que menciona Ignacio) y permite entonces obtener informes comparativos de un paciente e informes poblacionales. Todos bajo condiciones aplicables a datos de fuerte semántica de la base del paciente y su condición como también de los datos tabulados. Podemos entonces armar informes de pacientes con tales circunstancias sociales y cruzarlos con patologías o resultados de estudios, etc. Incluso a partir de esos informes generar atenciones proactivas a la base de pacientes, evolucionándolos desde allí. Si alguno lo quiere conocer pueden ingresar a http://www.clarity.com.ar o llamar al 5353.3700
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Publicado por Ing.Mauro Daniel Ardolino | 07/04/2017, 19:02